Гистотопография печени




НазваГистотопография печени
Дата канвертавання15.01.2013
Памер277.94 Kb.
ТыпДокументы
ГИСТОТОПОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ

(функциональная морфология печени)

Печень представляет собой массу печеночных клеток, пронизанную кровеносными синусоидами. Основной структурной единицей печени принято считать печеночную дольку. Понятие печеночной дольки претерпело значительные изменения в последние десятилетия. Рассматриваются три модели печеночных долек: классическая, портальная и ацинарная. Эти модели не исключают одна другую, а отражают лишь различные стороны строения и функции печени.

Классическая гексагональная модель дольки имеет вид шестиугольника, центром которого является печеночная (центральная) вена - начальное звено венозной системы, собирающей кровь, оттекающую от печени. По углам шестиугольника расположены портальные тракты, в которых происходит разветвление воротной вены, печеночной артерии и желчный проток, лимфатические сосуды и нервы. Портальные тракты не принадлежат ни к одной конкретной дольке, так как они расположены по углам шестигранника и каждый портальный тракт относится к трем долькам, между которыми он проходит.

Дольки отделены друг от друга слоем соединительной ткани, которая у человека развита очень слабо. Паренхима долек образована радиально расположенными вокруг центральной вены печеночными балками, толщиной в одну клетку. Проникая через терминальную пластинку (эпителий) гепатоцита, отделяющую паренхиму дольки от портального поля, портальная вена отдает свою кровь синусоидам, которые впадают в центральную вену. Печеночные синусоиды имеют сфинктеры, регулирующие приток крови к дольке. Печеночные артерии, подобно венам, распадаются на капилляры, которые входят в дольку и на ее периферии сливаются с капиллярами, берущими начало от портальных вен. Благодаря этому во внутридольковой капиллярной сети происходит смешение крови, поступающей из воротной вены и печеночной артерии.

Модель портальной дольки основывается на том, что в печени значительно больше терминальных веточек воротной вены, чем терминалей печеночной вены. Схематически эта долька имеет вид треугольника, сторонами которого являются линии, соединяющие центральные вены трех соседних классических гексагональных долек, а в центре этой фигуры расположен портальный тракт. Число портальных долек в 2 раза больше, чем классических.

Модель ацинуса печени как самостоятельной структурной единицы, основана на факте, что кровь, двигаясь из печеночной артерии и воротной вены, прежде чем попасть в синусоиды, направляется в ветви этих сосудов. Эти боковые ответвления образуют основу печеночных ацинусов, т.е. ацинусы расположены между двумя центральными венулами (по Международной классификации, 1980). Линия, соединяющая эти венулы, образует ацинусу. Зоны ацинуса, состоящие из печеночных пластинок располагаются вокруг оси ацинуса подобно слоям луковицы по выражению Раппопорта. Распределение крови в ацинусе идет так, что в направлении от внутреннего (первая зона) к наружному (8 зона) удаляются находящиеся в ней вещества. Этим определяется метаболическая организация гепатоцитов. Функция гепатоцитов зависит от их локализации в ацинусах. В гепатоцитах первой зоны активнее протекают процессы пиноцитоза, поглощение нутриентов из портальной крови, метаболизм протеинов и синтез плазменных белков, осуществляется экскреция холевых кислот и билирубина. В гепатоцитах 3 зоны обеспечивается гликолиз, утилизация глюкозы, детоксикация аммиака.

Таким образом, единственное с позиции печеночного ацинуса возможно правильное объяснение многообразных метаболических и детоксикационных функций печени. Ацинус - это не только микроциркуляторная единица печени. Но и секреторная. Желчные дуктулы являются частью соответствующих аксиальных триад, занимающих центр ацинуса. Сложный ацинус состоит из 3-4 простых ацинусов. Кровь из сложного ацинуса оттекает в терминальные печеночные венулы, расположенные между третьими зонами простых ацинусов.

Внутридольковые ацинусоиды соприкасаются с каждым гепатоцитом. Максимальному обмену между кровью и печеночной паренхимой способствует отсутствие в капиллярах - синусоидах базальной мембраны, присущей капиллярам других органов, и построенной из одного слоя эндотелиальных клеток. Между эндотелиальными клетками и гепатоцитом имеется пространство Диссе, в котором осуществляется обмен между кровью и гепатоцитом.

Синусоидальные клетки по функциональной принадлежности разделяются на эндотелиальные, звездчатые ретикуло-эндотелиоциты (клетки Купфера), макрофаги, локализующиеся вокруг портальных трактов. Они фагоцитируют иммунногены из крови, оттекающей из кишечника, и задерживают их поступление в общий кровоток.

Соединительная ткань портальных трактов состоит из коллагена и содержит гистиоциты, лимфоциты, плазмоциты и фибробласты.

Желчевыводящая система межклеточные желчные канальцы перилобулярные желчные проточки (холангиолы) междольковые желчные протоки (дукты, холанги) септальные дукты общий печеночный проток пузырный проток общий желчный проток сфинктер Одди.

ФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Печень - это центральный орган химического гомеостаза организма, где создается единый обменный энергетический пул для метаболизма белков, жиров и углеводов.

К основным функциям печени относятся:

1. обмен белков, углеводов, липидов, ферментов, витаминов;

2. водный и минеральный обмен, пигментный обмен, секреция желчи, детоксикация.

Все эти процессы чрезвычайно энергоемки. Основной источник энергии - аэробное окисление цикла Кребса и нуклеотиды АТФ.

Белковый обмен. Печень отвечает за основные анаболические и катаболические процессы обмена веществ. Это единственное место синтеза альбуминов, фибриногена, протромбина, проконвертина, проакцелерина, а также основного количества -глобулинов, -глобулинов, гепарина и ферментов. Синтез -глобулинов осуществляется в основном плазматическими клетками в организме, а в печени - клетками ретикулоэндотелиальной природы. Следует отметить, что - и -глобулины - это различные иммуноглобулины. Причиной повышения уровня иммуноглобулинов при хронических болезнях печени служит усиление антигенной стимуляции иммунной системы и нарушение катаболизма иммуноглобулинов в печени, снижении функции Т-супрессоров. Катаболизм белков в печени осуществляется до образования мочевины.

Углеводный обмен в печени осуществляется превращением галактозы и фруктозы в глюкозу, синтез и расщепление гликогена, глюконеогенез, образование глюкуроновой кислоты.

В основе нарушений обмена углеводов при болезнях печени лежат повреждения митохондрий, которые ведут к снижению окислительного фосфорилирования. Вторично страдают функции печени, требующие расхода энергии - синтез белка, эстерифизации стероидов.

Жировой обмен. Участие печени в обмене липидов тесно связано с ее желчевыделительной функцией: желчь участвует в ассимиляции жиров в кишечнике. В печени непосредственно осуществляются процессы обмена липидов, образование ацетоновых тел, окисление триглицеридов, синтез триглицеридов и фосфолипидов, синтез липопротеидов и холестерина.

Пигментный обмен

Образование билирубина. Гемоглобин превращается в билирубин в ретикулоэндотелиальной системе (печени, селезенке, костном мозге). За сутки распадается 1% циркулирующих эритроцитов с образованием 150-250 мг билирубина. Печень осуществляет захват билирубина, связывает его с глюкуроновой кислотой и выделяет связанный билирубин в желчные капилляры. Перенос билирубина из крови в гепатоцит происходит в синусоидах. Свободный (непрямой) билирубин отделяется от альбуминов и далее связывается с глюкуроновой кислотой - связанный (прямой по реакции с диазореактивом) билирубин. Связанный билирубин в желчи образует мицеллу с холестерином, фосфолипидами и желчными кислотами и выводится в тонкий кишечник. Кишечные бактерии восстанавливают пигмент с образованием уробилиногена. 10% уробилиногена всасывается через кишечную стенку и по портальной вене переносится обратно в печень. Там он полностью расщепляется.

Детоксицирующая или клиренсная функция печени.

Это обезвреживание ряда метаболитов посредством окисления, восстановления, гидролиза, конъюгации.

Лабораторные синдромы

По патоморфологическому и патофизиологическому принципу выделено 4 основных биохимических синдрома:

- цитолиза;

- холестаза;

- печеночно-клеточной недостаточности;

- иммунно-воспалительный синдром.

Синдром цитолиза - обусловлен нарушением мембран гепатоцитов и их органелл. Для него характерны: повышение активности ферментов-индикаторов цитолиза АлАТ, АсАТ, альдолазы, ГлДГ, ЛДГ4,5 , гипербилирубинемия с повышением преимущественно прямой фракции, повышение уровня В12 и Fe.

Синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции печени. Он сопровождается:

  1. повышением активности ферментных маркеров холестаза - щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы;

  2. гиперхолестеринемией, повышением уровня фосфолипидов, -липопротеидов, желчных кислот, гипербилирубинемией.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности:

  1. снижение содержания общего белка и в частности альбуминов II, V и VII факторов свертываемости крови, протромбина, холестерина, повышение активности холестеразы

  2. снижение клиренса антипирина, бромсульфалеина, гипербилирубинемия с прямой реакцией

  3. увеличение аммиака, фенола, аминокислот.

Иммунно-воспалительный синдром обусловлен сенсибилизацией клеток иммунно-компетентной ткани. Повышение уровня -глобулинов, изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой и Вельтмана), увеличение IgA, IgM, IgG, появление неспецифических антител к ДНК к гладкомышечным волокнам, митохондриям. Изменение в субпопуляции соотношения хелперов и супрессоров.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ


КЛАССИФИКАЦИЯ. ПАТОГЕНЕЗ.

Хронический гепатит - полиэтиологическое воспалительное заболевание печени, продолжающееся без улучшения не менее 6 месяцев. Морфологически хронический гепатит - это диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении дольковой структуры печени.

В соответствии с этим морфологический принцип был положен в основу классификации хронического гепатита, разработанный Европейской Ассоциацией по изучению печени в 1968 году, выделены 2 основные группы гепатитов, разница между которыми в ряде случаев выражена нечетко.

Хронический персистирующий гепатит (ХПГ)

ХПГ характеризуется расширением портальных трактов и воспалительной клеточной инфильтрацией, локализованной в портальных трактах. Дольковая архитектура сохранена, фиброз отсутствует или слабо выражен.

Хронический агрессивный (активный) гепатит (ХАГ)

ХАГ характеризуется тем, что воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и распространяется на паренхиму с нарушением целостности пограничной пластинки. Фиброзные поражения обширны. Архитектоника долек нарушена, но узловой регенерации паренхимы нет.

Классификация хронического гепатита

Этиологическая: - вирусный (В, ни А ни В, Д);

- лекарственный;

- токсический;

- алкогольный;

- метаболический: а/болезнь Вильсона-Коновалова, б/гемохроматоз;

- идиопатический;

- неспецифический реактивный гепатит;

- вторичный билиарный.

Морфологические варианты:

- агрессивный;

- персистирующий;

- лобулярный.

Клинические варианты:

- ХАГ вирусной этиологии;

- аутоиммунный;

- персистирующий;

- лобулярный.

По активности процесса:

- активный:

а/незначительная активность

б/умеренная

в/выраженная

г/резко выраженная

- неактивный.

По функциональному состоянию печени:

- компенсированный

- декомпенсированный.

В данной классификации неспецифический реактивный гепатит и в том числе билиарный гепатит не являются самостоятельными нозологическими формами и их включение в классификацию продиктовано большой частотой их в клинической практике. Хронический холестатический гепатит представляет стадию первичного билиарного цирроза.

Патогенез хронического гепатита

1 теория. ИММУННОГО ОТВЕТА НА ВИРУС ГЕПАТИТА В.

В результате репликации вируса (HBV) появляются вирусные антигены на клеточной поверхности пораженного гепатоцита. Различие иммунного ответа на антигены HBV в ткани печени определяет исход инфекции и широкий спектр поражения печени от бессимптомного носительства ОВГ, ХАГ, цирроза печени до гепатоцеллюлярного рака.

А - при нормальной иммунной реакции происходит пролиферация иммуннокомпетентных Т-лимфоцитов, которые узнают НВsAg . внедрившийся в гепатоцит, при этом они продуцируют фактор, который вызывает деструкцию гепатоцита и содержащегося в нем вируса.

В - чрезмерная иммунная реакция приводит к тяжелой форме острого гепатита.

С - при отсутствии реакции человек становится носителем вируса.

Д - при несовершенной реакции иммунитета Т-лимфоциты разрушают инфицированные гепатоциты, но не могут предотвратить инфицирование вирусом здоровых клеток. В зависимости от выраженности некроза гепатоцитов развивается хронический персистирующий или активный гепатит.

При детальном изучении функциональных характеристик Т-лимфоцитов выявлен ряд субпопуляций, в той или иной степени участвующих в реализации иммунного ответа. Эффекторные клетки-Киллеры непосредственно разрушают измененный гепатоцит. Т-суппрессоры относятся к тормозящим регуляторным клеткам, которым отводится главная роль в регуляции иммунного ответа.

Т-хелперы - регуляторные вспомогательные клетки, включающие В -лимфоциты в процесс выработки At. При ХАГ с высокой степенью активности основным элементом клеточного инфильтрата становится лимфоцит, осуществляющий цитолиз гепатоцита. Чем ниже суппрессорная активность Т-лимфоцитов, тем сильнее выражен их киллерный эффект.

Аутоиммунные факторы патогенеза

Эта концепция патогенеза аутоиммунного повреждения печени основывается на ряде клинических, серологических и иммунно-морфологических данных. Итак, обнаружены антиядерные антитела при гепатитах: антитела в гладкой мускулатуре - при люпоидном гепатите, антитела антимитохондриальные - у больных первичным билиарным циррозом и некоторых больных ХАГ. Очень высокая роль в патогенезе ХГ принадлежит антителам к печеночно-специфическому липопротеинозу (Anti LSP) к антигенам мембраны печени.

Активация соединительной ткани в печени

При ХГ патологический процесс преимущественно в соединительной ткани. Исходя из этого выдвинул как основную причину ХГ активацию соединительной (мезинхимальной) ткани в печени. Причины ее не ясны, но доказано, что она вызывается гибелью паренхимы.

Хронический активный гепатит

ХАГ - длительное воспалительное поражение печени, потенциально способное переходить в цирроз печени. Под влиянием лечения или спонтанно заболевание может стабилизироваться, а также подвергаться с исходом в фиброз. В качестве этиологических факторов могут выступать вирусы гепатита В, ни А ни В (С), дельта-вирус, лекарства, алкоголь, метаболические нарушения при болезни Вильсона-Коновалова, 1-антитрипсиновая недостаточность.

Морфологические критерии: выявление в портальных трактах лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрации с некрозом портальных гепатоцитов. При тяжелых формах ХАГ наблюдаются некрозы в виде “мостов”, соединяющих портальные зоны и печеночные вены. Неоднородность клинических, иммунных проявлений, у больных ХАГ при однотипных гистологических изменениях биоптата, затрудняет классификацию ХАГ. Целесообразно выделить 2 важнейших варианта ХАГ - ХАГ вирусный (с преимущественными печеночными проявлениями) и ХАГ аутоиммунный (с внепеченочными проявлениями). Это важно для терапии.

ХАГ вирусной этиологии может быть заподозрен при наличии длительного более 6 месяцев, активного заболевания печени, проявляющегося умеренным повышением активности аминотрансфераз, стойким умеренным повышением уровня -глобулинов и тимоловой пробы. Диагноз основывается на выявлении маркеров вирусной репликации в сыворотке крови и ткани печени и результатах пункционной биопсии. Антигенными маркерами гепатита В в сыворотке служат НВsAg, НВеAg, антиНВе, антиНВс и другими коммерческими наборами.

Хронический аутоиммунный гепатит

Особенность в биоптатах - плазмоклеточный характер инфильтрации. Нарушение белковой, синтетической, пигментной экскриторно-поглотительной функции и повышение активности аминотрансфераз сильнее выражены, чем при вирусном гепатите. Высокие титры антител в гладкой мускулатуре также сильно выражены.

Лечение ХАГ вирусной этиологии

Режим - исключение контакта с гепатотропными ядами, алкоголем, несбалансированного питания, диета №5 энергетически полноценная.

Медикаментозное лечение при ХАГ предусматривает применение иммунностимуляторов и противовирусных препаратов. К иммунностимуляторам относятся: вакцина БЦЖ, препараты тимуса, левомизол, продигиозан, нуклеинат натрия. В основе применения иммунностимулятоов лежат 2 механизма воздействия - усиление клеточной иммуннореактивности и снижение репликации вируса. Обязательное условие для эллиминации вируса - разрушение гепатоцитов, содержащих вирус клетками лимфоидной системы. Именно этим объясняется развитие синдрома цитолиза на фоне лечения иммунностимуляторами. Синдром цитолиза, наблюдаемый в начале лечения левомизолом, сменяется нормализацией активности аминотрансфераз, снижением репликации вируса и улучшением клинического состояния. Левомизол - неспецифический иммунностимулятор, улучшающий функциональное состояние Т-лимфоцитов и макрофагов. Он стимулирует все субпопуляции Т-лимфоцитов, прежде всего Т-супрессоры, нормализует взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, способствует уменьшению дисбаланса Т-хелперов и Т-супрессоров.

Однако, применение левомизола при ХАГ может способствовать развитию тяжелых поражений печени вплоть до фульминантного гепатита. В связи с этим назначение иммунностимуляторов требует строгих показаний. Следует считать, что наличие тяжелой печеночной недостаточности является противопоказанием к их назначению.

Показание к назначению левомизола

Клинические критерии: отсутствие признаков тяжелого течения болезни.

Биохимические критерии: уровень билирубина меньше 100 мкмоль/л, активность АлАТ не больше нормы в 5 раз.

Иммуннологические признаки: дефицит супрессорной активности, наличие маркеров вируса гепатита А.

Схемы: 150-100 мг/сут. 3 дня в неделю;

150-100 мг через день всего 7-10 раз;

поддерживающая доза 50-100 мг в неделю от 1 месяца до 1 года.

Побочные действия: цитолиз, агранулоцитоз, нейтропения, неврологические расстройства, тромбоцитопения.

Препараты тимуса (тимолин, тимозин, Т-активин, тимоген) имеют те же показания, что и левомизол. Д-пеницилламин эффективен в случае раннего фиброза. Он оказывает при ХАГ вирусного генеза коллагенизирующее и иммуннорегулирующее действие, увеличивает количество Т-супрессоров и снижает аутоиммунные реакции.

Показания: наличие молодого коллагена в биоптате. Доза 600-900 мг/сут. 1-6 месяцев.

Противовирусные препараты

Интерферон - оказывает ингибирующее действие на репликацию вируса и на клетки иммунной системы. Раннее начало лечения способствует полной элиминации вируса, особенно в комбинации с левамизолом. Применяют инъекции лимфобластного -интерферона у больных не только ХАГ типа В, но и гепатитом ни А ни В. -интерферон подавляет избирательно репликацию вируса дельта.

Аденин-арабинозид-5'-монофосфат дает нестойкий противовирусный эффект и осложняется миалгией, полинейропатией, тромбоцитопенией.

Иммунносупрессивные препараты

Наиболее спорным вопросом в лечении больных ХАГ вирусной этиологии является использование глюкокортикоидов.

С одной стороны - преднизолон уменьшает активность киллеров, ингибирует миграцию лейкоцитов. Но большинство исследователей отмечают отрицательный эффект терапии глюкокортикоидами у больных этой группы. Выявлено усиление репродукции вируса гепатита В и подавление функции макрофагов, что задерживает элиминацию вирусов и гепатоцитов.

Назначают 20-30 мг/сут. И при отсутствии эффекта в течение 3-4 недель отменяют постепенно от 6 месяцев до 2 лет.

При умеренной и малой активности назначение преднизолона и делагила не показано.

Лечение больных хроническим аутоиммунным гепатитом

Препараты выбора - глюкокортикоиды, обладающие широким спектром действия с ярко выраженным противовоспалительным эффектом. Отмечено его прямое супрессивное действие на К-клетки.

Азатиоприн - подавляет активно пролиферирующий клон иммуннокомпетентных клеток. Снижает уровень В-лимфоцитов, иммуноглобулина G и Т-хелперов. Комбинация азатиоприна с преднизолоном является эффективной терапией при ХАГ.

Критерии назначения иммунносупрессорной терапии

Клинические: тяжелое течение болезни (желтуха, системные проявления, прекома, кома).

Биохимические: повышение уровня -глобулинов выше 30-40%, повышение активности аминотрансфераз более чем в 3 раза, повышение тимоловой пробы более чем в 3 раза.

Иммунологические: повышение содержания УдG выше 2000 мг/100 л, высокие титры t к гладкой мускулатуре.

Морфологические: мостовидные или мультиформные некрозы.

Схемы лечения: 1 схема. Начальная доза высокая 30-40 мг - 10 недель с последующим снижением до поддержания дозы 20-10 мг. Уменьшение дозы по 2.5 мг - в 2 недели. Продолжительность лечения до 4 лет или более. 2 схема. Комбинация преднизолона 15-25 мг/сутки + азатиоприн 50-100 мг/сутки. Поддерживающая доза азатиоприна 50 мг/сутки, преднизолона - 10 мг/сутки. Частота осложнений при одинаковой эффективности в 4 раза меньше при 2-й схеме лечения. Делагил - тормозит синтез нуклеиновых кислот, его назначают при невысокой активности по 0,25-0.5 г в сочетании с 10 мг преднизолона до 2 лет.

Хронический персистирующий гепатит

Это неспецифическое морфологическое поражение печени, имеющее благоприятный прогноз.

Этиологические факторы: вирусы гепатита В или ни А ни В.

Причинные факторы: алкоголь, медикаменты, токсины.

Морфологический критерий: воспалительная круглоклеточная инфильтрация портальных трактов с отсутствием некрозов.

Клиника неяркая, поэтому заболевание диагностируется много лет спустя после появления первых симптомов.

Боль в правом надреберье - самая частая жалоба. Интенсивность боли не соответствует скромным объективным проявлениям. Болевой синдром ..... с дискинезией желчных путей.

Диспепсия у 44% больных.

Астеновегетативный синдром - самые характерные симптомы при ХАГ - редко встречается у больных ХПГ.

Гепатомегалия - обнаружена у 86% и иногда - желтуха у 9%.

Функциональное состояние печени изменяется незначительно.

Наиболее часто при обострении наблюдается гипербилирубинемия до 60 мкмоль/л, повышение уровня общего белка отмечено у 62% больных.

Лекарственная терапия

Левамизол 50-100 мг/сутки 2-3 раза в неделю 30 дней. Назначаются витамины В1, В6, В12, аскорбиновая кислота, липоевая кислота. При благоприятном течении больные ХПГ в специальном лечении не нуждаются.

Неспецифический реактивный гепатит

- вторичный гепатит, связанный с нарушением обезвреживающей функции печени по отношению к разнообразным Аg и токсинам, поступающим с током крови.

Течение доброкачественное, обратимое.

Цирроз печени

Хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

Морфологически цирроз печени рассматривается как необратимый процесс, характеризующийся фиброзом, перестройкой нормальной архитектоники и сосудистой системы печени с узелковой трансформацией и внутрипеченочными сосудистыми анастомозами. Характерная особенность для цирроза - это диффузность процесса.

Распространенность. В Европе10 на 100 000 тыс., в Испании, Италии, Люксембурге, Швейцарии - 20/100 000, США - 14,8/100 000, в Японии - 13,6. В США цирроз печени занимает 4 место среди причин смерти.

Классификация

В 1974 году в Акапулько Всемирная ассоциация по изучению болезней печени приняла, а в 1978 году ВОЗ рекомендовала к применению простую морфологическую классификацию, основанную на минимуме критериев: мелкоузловая форма,

крупноузловая форма,

неполная септальная форма,

смешанная форма.

Цирроза разделили также по этиологическому принципу: вирусный, алкогольный, обусловленный генетическими нарушениями обмена веществ, венозным застоем, билиарный, токсический и неизвестной этиологии.

По функциональному состоянию печени в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности степени портальной гипертензии и активности процесса: компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные.

Мелкоузловая (микромодулярная) форма - узлы одинакового размера, диаметр - 1-3 мм. Такие ложные дольки представляют часть печеночных ацинусов, они не содержат портальных трактов и центральных вен. Наблюдается при алкоголизме, обструкции желчных протоков, нарушении венозного оттока, гемохроматозе, индийском детском циррозе.

Крупноузловая (макромодулярная) - узлы более 3 мм до 5 см. Перегородки неправильной формы в виде рубцов. Чаще - вирусной этиологии - постнекротический.

Неполный септальный цирроз черты регенерации в узлах не очень видны, между узлами видны тонкие перегородки между участками портальных трактов. Смешанная форма - диагностируется когда количество мелких и крупных узлов примерно одинаково.

Рассмотренные формы представляют не различные болезни, а, скорее, стадии развития одного заболевания.

По этиологии, можно выделить 3 группы:

1. с установленной этиологией.

2. со спорными этиологическими факторами.

3. неизвестной этиологии.

Этиологическая роль вируса ни А ни В доказана.

Алкоголизм - одна из основных причин развития цирроза печени. Прем 80 г/сутки всегда опасен в этом плане.

Генетически обусловленные нарушения: это недостаточность 1-антитрипсина, который ингибирует коллагеназу, эластазу, хемотрипсин и другие протеолитические ферменты.

Галактоземия - врожденное отсутствие галактозо-1-фосфат уредилтрансферазы - детский цирроз.

Болезни накопления гликогена - детский цирроз. Наследственно обусловленная болезнь Вильсена-Коновалова и гемохроматоз.

Химические вещества и медикаменты: прямые гепатотоксические вещества - 4-х хлористый углерод, метилдофа, метотрексат, изониазид, ПАСК, ипразид, индерал, цитостатики.

При обструкции желчных ходов развивается вторичный билиарный цирроз через 3-18 месяцев после нарушения проходимости. Вначале развивается фиброз в центральной области, а затем в периферических районах.

Застойный цирроз: фиброз развивается в результате гипоксемии в перипортальных областях. Активный некроз стимулирует коллагенообразование. Развивается регенеративная активность, образуются септы между центральными венами.

Цирроза неизвестной этиологии развиваются от 12 до 40% случаев. К ним относят: криптогенный, первичный билиарный цирроз, цирроз у детей в Индии от 6 месяцев до 5 лет.

Клиническая картина

Цирроз печени характеризуется множеством специфических симптомов, они многообразны в зависимости от этиологии, стадии и активности процесса. Однако, у 20% больных он протекает бессимптомно. Поэтому выделяют:

Период начальных клинических проявлений: метиоризм, тяжесть и боль в правом боку, похудание, астенизация, утомляемость. Печень увеличена, край заострен. Портальная гипертензия проявляется спленомегалией.

Симптоматика развернутой стадии: гиперспленизм (лейкотромбоцитопения, анемия + увеличение селезенки), гемолитическая анемия - желтуха, повышение температуры тела, варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника. Пефлюкс-эзофагит, увеличение давления при асците. Недостаточность кардии - кровотечение из вен пищевода.

Хронический гастрит - эндокринные жалобы (гинекомастия, токсикулярная атрофия, сахарный диабет, гипотокадизм, фенимизация ЦНС).

При обострении основные биохимические показания воспалительно-некротической активности цирроза печени - конъюгированная билирубинемия, увеличение тимоловой пробы и гипергаммаглобулинемия. Увеличение тимоловой пробы до 8 единиц и гаммаглобулинов до 30% расценивается как умеренная активность, а выше этих цифр - как резко выраженная активность. АлАТ и АсАТ - имеют значение в начальной стадии.

Лечение циррозов

Витамины, липоевая кислота 0,02 г, эссенциале.

Трансфузионные растворы.

Глюкокортикоиды - в активной стадии аутоиммунного вирусного гепатита, а также при выраженном гиперспленизме 20-25 мл при резко выраженном активном и 15-20 мг с умеренной активностью.

Делагил.

Лечение асцита

Лечение печеночной энцефалопатии и комы.

I. Стерилизация кишечника: сульфит неомицина, лактулеза - один из лучших препаратов для лечения энцефалопатии - фибролизуется в кишечнике в молочную кислоту с последующим эффектом 30 мл сиропа 5 раз в день.

II. Снижение абсорбции аммиака - клизмы 20/г р-ра лактозы.

III. Дезинтоксикация 5% р-р глюкозы с витамином. Орницетил - альфа-кетоклюкан орнитина лучше всех связывает аммиак. Во флаконах по 5 г орнитина. Доза 15-25 г/сутки в/в или 2-6 г в/м.

Глюкокортикоиды противопоказаны.

ДИФДИАГНОСТИКА ПРИ ГЕПАТОМЕГАЛИИ

Все болезни, проявляющиеся увеличением печени можно разделить на 3 группы:

I. Болезни печени: ХЛГ, цирроз печени (латентная форма). Хр. персистирующий гепатит, жировая дистрофия печени, эхинококкоз, рак печени, доброкачественые опухоли печени, непаразитарные кисты печени, туберкулезный грануломатоз, туберкулома печени. Болезнь Бади-Киари.

II. Болезни накопления: гемахроматоз, гепатолептикулярная дегенерация,амилоидоз.

III. Болезни сердечно-сосудистой системы: контриктивный перикардит. Для диагностики важно помнить диагностические критерии этих заболеваний.

Острый вирусный гепатит

1. Указание на гемотриксфуз, инъекции или операции или эпидемиологический анамнез.

2. Повышение активности АлТ и АсТ, альдолазы.

3. Обнаружение маркеров гепатита А, В, дельта-антигена.

4. Церебролобулярные некрозы и инфильтраты из мононуклеарных клеток в биоптате.

ХАГ

А. ХАГ вирусного генеза В

1. Острый вирусный гепатит в анамнезе.

2. Наличие маркеров гепатита В в сыворотке и биоптатах.

3. Гистологические признаки ХАГ.

Б. ХАГ аутоимунного генеза

1. Артралгии, лихорадка, синовинты.

2. Маркеры гепатита В отсутствуют.

3. Иммунные феномены: IgG, люноидные клетки клетки, At к гладкой мускулатуре, антиядерные At.

4. Гистологические признаки.

В. ХАГ неаутоимунный, невирусный

1. Лимфо-макрофагальная инфильтрация в портальных трактах внутри долек со ступенчатыми и мотовидными некрозами паренхимы в биоптатах.

Хронический персистирующий гепатит

1. Характерных клинических проявлений нет.

2. Нерезко повышенная (менее чем в 5 раз) активность аминотрансфераз при неизмененных других функциональных пробах печени.

3. Очаговая клуглоклеточная инфильтрация портальныхтрактов без ступенчатых некрозов, в пограничной пластинке хронический лобулярный гепатит характеризуется локамной воспалительного инфильтрата в центре дольки.

Жировая дистрофия печени

1. Алкаголизм, сахарный диабет, заболевания ЖКТ.

2. Упорный диспептический синдром.

3. Печень увеличена, с закругленным краем, гладкой поверхностью.

4. Характерных функциональных критериев нет.

5. Диффузное ожирение гепатоцитов в биоптате печени.

Цирроз печени

1. Острый вирусный гепатит, алкоголизм в анамнезе.

2. Внепеченочные знаки, гинекомастия.

3. Повышение содержания -глобулинов, активности аминотрансфераз, понижение альбумина, протромбина.

4. Расширение вен пищевода, желудка, геморрой.

5. Активное накопление Аи 198 в селезенке - симптом сканирущейся селезенки.

6. На эхограмме очагово-диффузная акустическая неоднородность тканей, увеличение диаметра селезеночной вены и размеров селезенки, расширение портальной вены.

7. Мультилобулярные узлы до 5 мм в диаметре при макромодулярной форме и узлы одинаковой формы до 1 мм и фиброзные септы, одинаковой длины при микромодулярной форме цирроза по данным лапароскопии и прицельной биопсии печени.

Гемохроматоз

В начальной стадии характерные клинические симптомы могут отсутствовать.

1. Значительное повышение содержания железа в сыворотке крови, повышенное насыщение железом трансферрина, резкое повышение уровня ферментов сыворотки.

2. Обильное отложение железа, дающего положительную реакцию Перлса в биоптате печени.

Положительная реакция с десфералом (в моче повышено железо).

Амилоидоз печени

1. Повышение содержания а2 - и -глобулинов.

2. Иммунные нарушения: снижение бласттрансформации лимфоцитов и миграционного индекса.

3. Обнаружение амилоида в биоптате печени в виде гомогенных масс, окрашивающихся Конго красным в розовый цвет.

Гепатолептикулярная дегенерация

1. При абдоминальной форме характерных клинических симптомов нет. Неврологическая симптоматика: дрожательно-ригидный симптом или гиперкинезы, снижение интеллекта.

2. Кольцо Кайзера-Флейтера при осмотре роговицы при помощи щелевой лампы.

3. Снижение содержания сывороточного церулоплазмика.

4. Увеличение содержания не связанной с церулоплазматиком меди в сыворотке.

5. Повышение экскреции меди с мочой.

6. Повышение содержания меди в биоптате печени.

Рак печени

1. Боль в области печени, резкое похудание.

2. Быстрое увеличение печени.

3. "Немые" зоны различной формы и величины на сканнограммах.

4. Выявление четких очагов со сниженной по сравнению с нормальной паренхимой плотностью при компьютомографии.

5. Положительная реакция на -фитопротеин.

6. Данные лапароскопии с прицельной биопсией.

Доброкачественные опухоли печени

1. Тень опухоли на контуре печени, высокое стояние диафрагмы при обзорной рентгеноскопии.

2. Округлые, четко очерченные "дефекты" накопления радионуклеида на сканограмме.

3. Данные лапароскопии и прицельной биопсии при расположении опухоли на участках, доступных биопсии или осмотру.

4. Данные ангиографии при глубоком расположении опухоли.

Непаразитарные кисты печени

1. Округлая выпуклость на контуре печени, оттеснение диафрагмы на рентгенограмме.

2. Дефекты накопления радинуклида на сканограмме. Сферические или овальные образования с ровными контурами, свободные от эхосигналов на эхограмме.

3. Данные лапароскопии - множественные или солитарные, мелкие, наполненные жидкостью кисты.

Эхиноккоз печени

1. Высокое стояние диафрагмы, выбухание купола печени, обызвестление стенок кист на рентгенограмме с пневмоперитониумом.

2. Дефекты накопления радионуклида на сканограмме. Картина, характерная для кистозных образований, на эхограмме.

3. Положительная реакция серологических тестов (Реакция Каццони).

4. Характерные узлы на поверхности печени по данным лапароскопии.

Туберкулезный гранулематоз

1. Туберкулезные гранулемы по данным лапароскопии с прицельной биопсией.

Болезнь Бадда-Клари

1. Травма живота, туберкулез в анамнезе.

2. Увеличение печени, сопровождающееся болью в правом подреберье, повышением температуры тела.

3. Сужение печеночных вен по данным ангиографических исследований нижней каваграфии и венгепатографии.

Констриктивный перикардит

1. Травма в области сердца, туберкулез в анамнезе.

2. Одышка при физ. нагрузке, протодиастолический тон.

3. Повышение венозного давления до 250-300 мм рт.ст.

4. Нормальные размеры сердца с уменьшенной пульсацией при рентгенологическом обследовании.

5. Уменьшение вольтажа.

6. Уменьшение пульсации контура сердца по данным рентгенокимографии.

Дадаць дакумент у свой блог ці на сайт

Падобныя:

Гистотопография печени iconЦирроз печени хроническое заболевание с разрушением клеток печени и замещением их соединительной (рубцовой) тканью, полной перестройкой структуры печени

Гистотопография печени iconРадиочастотная термоаблация в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени (показания, методология, результаты лечения).
Радиочастотная термоаблация в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени

Гистотопография печени iconВзаимозависимость морфологических функциональных изменений печени при гемодинамических нарушениях

Гистотопография печени iconАлкогольная болезнь печени: диагностика и лечение острого и хронического алкогольного гепатита

Гистотопография печени iconИсследование ультраструктурных нарушений в клетках печени при хронической кадмиевой интоксикации

Гистотопография печени iconПрограмма диагностики "основная"
Цирроз печени, жировой гепатоз, заболевания билиарной системы, гепатит, панкреатит

Гистотопография печени iconТапас плато за бяло вино
Пастет от червена леща, печени червени чушки, пюре от патладжан, мариновани маслини в арабска питка 90

Гистотопография печени iconВыбор методики кавальной реконструкции при ортотопической трансплантации печени
Работа выполнена в фгу «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им академика В. И. Шумакова» Минздравсоцразвития...

Гистотопография печени iconIfcc метод, без пиридоксаль-5-фосфата Применение
Ст присутствует во всех человеческих тканях, уровень выше в паренхиме печени, почечной ткани, в сердечной и скелетной ткани мышц

Гистотопография печени iconХерсонська обласна наукова медична бібліотека
Бакулин И. Г. Нуклеозидные аналоги в лечении цирроза печени в исходе хронического гепатита b /И. Г. Бакулин //Российский журнал гастроэнтерологии,...

Размесціце кнопку на сваім сайце:
be.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©be.convdocs.org 2012
звярнуцца да адміністрацыі
be.convdocs.org
Галоўная старонка