Анкета на выпуск банковской пластиковой карточки




НазваАнкета на выпуск банковской пластиковой карточки
Дата канвертавання14.11.2012
Памер75.46 Kb.
ТыпАнкета
(Форма 1)

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА ВЫПУСК БАНКОВСКОЙ ПЛАСТИКОВОЙ КАРТОЧКИ


наименование Подразделения, РКЦ (заполняется банком)





договор карт-счета №(заполняется банком)

ВСЕ ПОЛЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ. НЕРАЗБОРЧИВЫЕ И (ИЛИ) НЕЗАПОЛНЕНЫЕ ПОЛНОСТЬЮ ЗАЯВЛЕНИЯ-АНКЕТЫ НЕ РАССМАТРИВАЮТСЯ

Прошу открыть мне карт-счет в валюте:

белорусские рубли

доллары США

Евро

Прошу выпустить карточку к открытому карт-счету

Карт-счет №_______________________________




и выдать карточку:


VISA Electron

VISA Classic

VISA Classic EMV

VISA Gold

VISA Gold EMV

VISA Platinum EMV

Maestro

MasterCard Standard

MasterCard Gold

БелКарт




сроком действия*:

1 год

2 года

3 года




*- карточки MasterCard Standard, MasterCard Gold выпускаются сроком на 1 год, карточки VISA Classic и VISA Gold – сроком на 1 или 2 года, карточки VISA Classic EMV, VISA Gold EMV, VISA Platinum EMV – сроком на 2 года, карточки Maestro, VISA Electron, БелКарт – сроком на 3 года.




1. Фамилия Имя Отчество:







2. Имя и Фамилия латинскими буквами (как в паспорте):



(пожалуйста, используйте для каждого знака или пробела отдельную клетку)




3. Пол:

мужской

женский

фамилия(и) до изменения (если изменялась): _____________________________




4. Дата и место рождения:

дата: .., страна: РБ, другое (указать) _____________________________,


область: _______________________, район: ________________________, нас. пункт: ________________________





5. Гражданство (страна):

Республика Беларусь, другое (указать) _______________________________________________




6. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа: ___________________________________________; номер: ;

когда выдан: .., кем выдан: ____________________________________________

________________________________, личный номер:




7. Информация о регистрации по месту жительства:


почтовый индекс: _________, населенный пункт: ______________________, улица: __________________________,


дом: _______, корпус: ________, квартира: _______, дата регистрации по указанному адресу: __________________





8. Адрес проживания (заполняется, если отличается от адреса регистрации):

почтовый индекс: _________, населенный пункт: ______________________, улица: __________________________,


дом: ______, корпус: ______, квартира: _______, время проживания по указанному адресу: _____ лет ____ месяцев





9. Телефоны (с кодом) и электронная почта:


домашний: _____________________________________, мобильный: ______________________________________, e-mail: _____________________________________ использовать для рассылки выписки и рекламной информации об услугах Банка





10. Пароль для идентификации Вас при связи с банком (например, девичья фамилия матери):


(пожалуйста, используйте для каждого знака или пробела отдельную клетку)




11. Профессиональная деятельность по месту работы:


 наемный работник,  пенсионер,  предприниматель, , домохозяйка  студент, безработный

наименование и адрес предприятия __________________________________________________________________,


почтовый индекс: _________, населенный пункт: __________________, улица: _____________________, дом: ____,


должность: __________________________________________________, стаж: _________ лет __________ месяцев,


телефон: _____________________________________, факс:_____________________________________________,







12. Сведения об организациях, на принятие решений которых Вы прямо и (или) косвенно (через иных физических лиц и (или) иные организации) оказываете влияние

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




13. Учетный номер плательщика, на основании документа, подтверждающего постановку на учет в налоговом органе (при наличии)




15. Сведения о въездной визе (для лиц, не являющихся гражданами РБ, если международным договором не предусмотрен безвизовый въезд на территорию РБ), в том числе срок, на кот. выдана виза




Желаете ли Вы получить дополнительный сервис:

использовать систему «Интернет-банкинг» для совершения безналичных операций по оплате услуг и получения информации о состоянии карт-счета.

использовать услугу «SMS-информирование» для получения сообщений по операциям, совершенным при помощи карточки

получать на электронный адрес информацию о дополнительных предложениях от банка




Подтверждаю, что Правила пользования получила (-а), ознакомлен (-а) и обязуюсь выполнять. С вознаграждениями Банка за банковские операции по карточке и карт-счету ознакомлен (-а). Достоверность нижеуказанной информации гарантирую. Обязуюсь немедленно сообщить обо всех изменениях, которые затрагивают данную информацию.





Клиент: __________________________________/ ___________________________________________/ «____» ____________________ 20____ года

подпись Фамилия И. О. дата заполнения





Работник Банка: __________________________________/ ___________________________________________/ «____» ____________________ 20____ года

подпись Фамилия И. О. дата заполнения

(оборотная сторона)


Служебная информация (заполняется банком)

14. Степень риска работы с данным клиентом (низкая либо высокая)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Обоснование высокой степени риска (в случае ее присвоения)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Решение ответственного должностного лица о дальнейших действиях в отношении клиента, срок их выполнения

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Результаты дополнительных мероприятий, проведенных при идентификации клиента

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Иные сведения для формирования представления о клиенте и характере его деятельности

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Прочее

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




отметка Банка / Клиента о выдаче / получении Карточки и конверта с ПИН-кодом:


Банковскую пластиковую карточку VISA ____________ и конверт с ПИН-кодом:

№ , срок действия по /,


Банковскую пластиковую карточку MasterCard____________ и конверт с ПИН-кодом:

№ , срок действия по /,


Банковскую пластиковую карточку БелКарт-М и конверт с ПИН-кодом:

№ , срок действия по /,


Выдал: _______________________/ _______________________________________/ «___» __________________ 20__ года

подпись Фамилия И. О. работника банка дата заполнения

Получил: _______________________/ _______________________________________/ «___» __________________ 20__ года

подпись Фамилия И. О. клиента дата заполнения

Дадаць дакумент у свой блог ці на сайт

Падобныя:

Анкета на выпуск банковской пластиковой карточки iconАнкета на выпуск банковской пластиковой карточки

Анкета на выпуск банковской пластиковой карточки iconАнкета на открытие карт-счета и (или) выпуск банковской пластиковой карточки
Все поля обязательны для заполнения. Неразборчивые и (или) незаполненые полностью заявления-анкеты не рассматриваются

Анкета на выпуск банковской пластиковой карточки iconРекомендации по безопасному использованию банковских пластиковых карточек
Соблюдение держателем банковской карточки рекомендаций позволит обеспечить максимальную сохранность денежных средств, банковской...

Анкета на выпуск банковской пластиковой карточки iconНа предоставление дополнительной банковской карточки ООО мкб "аверс"
Приложение №2 к Правилам обслуживания и пользования банковскими картами ООО мкб “аверс” международных платежных систем

Анкета на выпуск банковской пластиковой карточки iconНовая работа знакомых букв е ё ю я
Оборудование: сигнальные карточки-кружки, лента букв, раздаточные карточки с текстом

Анкета на выпуск банковской пластиковой карточки iconОоо «лукойл-коми» извещает о проведении Открытого конкурса на право заключения договора банковской гарантии. Лот №1
Лот №1 – Выдача безотзывной банковской гарантии в обеспечение исполнения обязательств по оплате стоимости приобретаемых акций (в...

Анкета на выпуск банковской пластиковой карточки iconДмитрий Олегович Роль информационных технологий в обеспечении деятельности банковской системы Республики Беларусь на примере сэд «Канцлер» Выпускная работа по «Основам информационных технологий» Магистранта кафедры банковской и финансовой экономики
Роль информационных технологий в обеспечении деятельности банковской системы Республики Беларусь на примере сэд «Канцлер»

Анкета на выпуск банковской пластиковой карточки iconПамятка «о мерах безопасного использования банковских карт»
Памятке, позволит обеспечить максимальную сохранность банковской карты, ее реквизитов, пин и других данных, а также снизит возможные...

Анкета на выпуск банковской пластиковой карточки iconПлан-конспект урока
Оборудование: интерактивная доска, материалы презентации, магнитофон, аудиозапись по теме «Ферма», карточки с английскими буквами...

Анкета на выпуск банковской пластиковой карточки iconКонституционно-правовые основы экономики и обеспечения устойчивого развития банковской системы россии
Подготовку и принятие таких регулирующих законов, подзаконных и иных нормативных актов, которые, с одной стороны, разграничивали...

Размесціце кнопку на сваім сайце:
be.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©be.convdocs.org 2012
звярнуцца да адміністрацыі
be.convdocs.org
Галоўная старонка