Диагностика и лечение деструктивного панкреатита




НазваДиагностика и лечение деструктивного панкреатита
старонка33/33
Дата канвертавання27.01.2013
Памер4.25 Mb.
ТыпДокументы
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   33

С. Dolinescu et al. (1985) обращали внимание на следующие прогностически важные системные нарушения у наблюдаемых ими больных: ранний шок — у 15, дыхательная недостаточность — у 9, острая почечная недостаточность — у 9, острый психоз — у 4, гипокальциемия и тетания — у одного. Все указанные осложнения отмечались у 17 больных. Летальность возрастала при комбинации осложнений. Так, из 5 больных с одним осложнением умер один, а из группы больных с тремя осложнениями — половина. По тяжести шока выделены три группы больных: первая — терапия оказалась неэффективной, все больные умерли; вторая — больные были выведены из шока, умерло 30%; третья группа — лечение шока было эффективным. Особенно неблагоприятна комбинация шока с дыхательной и острой почечной недостаточностью.

Б.К. Шуркалин и В.А. Горский (1988), исследуя показатели эндогенной интоксикации (частоту пульса, дыхания, АД, ЦВД, суточный диурез, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематологический показатель интоксикации, парамецийный и среднемолекулярный тесты), обнаружили, что клинические показатели и тесты общей токсичности в первой фазе (токсемии) и во второй (функциональных нарушений) достоверно не различаются. В то же время они резко отличаются от клинических и лабораторных показателей в фазе гнойных осложнений.

Сложную систему оценок состояния больного и лечебных мероприятий предложил А.Н. Щербюк (1991). Тяжесть состояния больных определяется клинической и морфологической формами панкреонекроза, длительностью механической желтухи, интенсивностью болевого синдрома, сопутствующими заболеваниями, реактивностью организма больного и рядом других параметров.

Разработаны номограммы для расчета базисной степени тяжести на основании температуры тела и лейкоцитоза, амилазы мочи и давности заболевания, частоты пульса и возраста больного.

В других номограммах учитывается влияние на результирующую степень тяжести прочих параметров.


Известно, что гиперэнергетическая реакция усугубляет течение острого панкреатита и проявляется в виде скоротечного смертельного панкреа-тогенного шока. Проанализированы 10 наблюдений: больные умерли в первые-четвертые сутки при клинической картине внезапного ухудшения состояния. Оказалось, что во всех случаях наблюдалось явное несоответствие между степенью тяжести состояния больного и уровнем лейкоцитоза крови. Гиперэнергетическая реакция возникла в случаях, когда уровень лейкоцитов в крови был ниже 6, 0 х 10 7л, а степень тяжести состояния — более 9,0.

Для прогнозирования этого состояния создана специальная номограмма.

Так как для создания единого лечебного алгоритма использован показатель степени тяжести, то и интенсивность лечения должна определяться в одинаковых с ним единицах. В то же время между двумя параметрами существует принципиальная разница. Клиническая степень тяжести острого панкреатита характеризует только активность патологического процесса и реакцию на него организма больного. Индекс же должен учитывать не только степень тяжести состояния больного на данный момент, но и эффективность проведенного ранее лечения. При улучшении состояния — это средняя величина между клинической степенью тяжести сегодня и величиной, на которую она изменилась по сравнению с предыдущими сутками.

Лечебный индекс рассчитан по следующим формулам: При улучшении состояния — Сл = Gl + G2 При ухудшении состояния — Сл = G2 (G2 - G1)

где: Сл — лечебный индекс; G1 — степень тяжести сегодня; G2 — степень тяжести вчера.

Объем и последовательность терапевтических мероприятий при панкреатите определяют в зависимости от лечебного индекса. Автор показал, что использование лечебно-диагностической лапароскопии позволяет снизить летальность в группе больных с тяжелой степенью тяжести в три раза. Сравнение оперированных в первые сутки и на 4-10-е сутки заболевания при степенях тяжести более 7 выявили высокую летальность в первой группе больных (в 2 раза выше). При степени тяжести более 13 эффективность применявшихся консервативных методов падает. Летальность в интервале степеней тяжести от 13 до 16 составила 33%, а при степени тяжести более 16 как при консервативной терапии, так и при оперативном лечении — 100%.

Предложенные автором формулы определения степени тяжести заболевания, расчетов жидкости и параметров консервативной терапии и хирургического лечения, безусловно, интересны с точки зрения интенсификации лечебного процесса, однако малоприемлемы для практиче-

ского здравоохранения. Подобные расчеты требуют хорошо обученного персонала, ЭВМ и технического оснащения.

Для создания «шкалы тяжести» необходимо использовать два метода математического анализа — пошаговый дискриминантный и многомерный линейный регрессионный с последующим уточнением на большом клиническом материале путем проверки ее в реальных клинических условиях.

Для оценки тяжести состояния больных с панкреонекрозом может быть успешно использована система SAPS (Simplified acute Physiology Score).

Схема балльной оценки тяжести состояния больного представлена в таблице 29.

Система SAPS применима для прогнозирования течения заболевания у больных с панкреонекрозом, так как ориентирована на тяжесть интоксикации независимо от ее причины и не предполагает сложных исследований, то есть стандартизирована для обычных лечебных учреждений.

При показателях 4 балла летальных исходов не было. При показателях 10 баллов (тяжелое течение) летальный исход наблюдался у 19% больных, при показателях 20 баллов — у 50%, свыше 21 балла — у 81% больных.

Jean-Roger et al. (1984) на основании сравнительного изучения подтвердили высокую прогностическую ценность систем SAPS и APS, или APACHE (Acute Phisiology Score).

В работе нашего реанимационного отделения для прогнозирования панкреонекроза кроме системы SAPS использовали систему OMEGA, которая позволяет оценить в баллах интенсивность лечебных мероприятий. Умершие больные были разделены по интенсивности лечения на две группы: имевшие до 60 баллов, и больные, имевшие от 60 до 130 баллов. Все больные первой группы умерли в течение 6 суток после поступления в клинику. В момент госпитализации тяжесть состояния по системе SAPS составила у них в среднем 19 баллов. Наиболее существенным признаком нарушения в системе кровообращения явилось постепенное снижение ударного объема сердца до 65% от нормы, на фоне возросшего до 146% общего периферического сопротивления. Отмечалась тенденция к гиперкоагуляции; у оперированных больных наблюдалась артериальная ги-поксемия, сочетающаяся со снижением НЬО2 до 87%.

Имела место выраженная билирубинемия и гиперферментемия, нарушение функции почек с достоверным снижением диуреза до 41% от нормы, изостенурией и снижением концентрационной способности (сниженная в 2 раза осмолярность мочи). Количество лимфоцитов было снижено до 41,5% от нормы.

Таким образом, в данной группе имела место более длительная лекарственная и детоксикационная терапия.

У всех больных этой группы тяжелых изменений гемодинамических показателей не наблюдалось. Ударный объем сердца, общее периферическое сопротивление, работа левого желудочка оставались стабильными и изменялись в пределах физиологической нормы. В целом наблюдаемые изменения показателей центральной и периферической гемодинамики были характерными для больных с явлениями умеренной гиповолемии.

Рассматривая динамику показателей КЩС, можно констатировать, что в основном они изменялись в пределах физиологической нормы.

Показатели коагуляции также значительно не изменялись: отмечалась нерезко выраженная гиперкоагуляция с последующей достаточно быстрой нормализацией коагулограммы, что характерно для неосложненного течения заболевания.

У больных данной группы имелись нарушения функции печени, связанные с основным заболеванием; они проявлялись умеренной гипербилирубинемией и гиперферментемией. После проводимой инфузионно-трансфузионной дезинтоксикационной терапии наблюдалась довольно быстрая нормализация функции печени (вышеупомянутые показатели быстро регрессировали).

Основные показатели, по которым судили о сохраненной функциональной активности почек у больных этой группы, — это высокий суточный диурез и отсутствие явлений изостенурии. Концентрационная функция почек (о которой судили по осмолярности мочи) также сохранялась на протяжении всего послеоперационного периода.

Рассматривая динамику содержания лимфоцитов у больных третьей группы, следует обратить внимание на тот факт, что практически на протяжении всего послеоперационного периода их количество оставалось в пределах физиологической нормы.

В целом тяжесть состояния больных этой группы была не столь выраженной, как у больных первой и второй групп (сумма баллов, по системе SAPS в среднем около 10). Средняя же сумма баллов у больных этой группы при оценке интенсивности терапевтического воздействия по системе OMEGA оказалась выше (более 90).

При анализе полученных результатов в целом следует обратить внимание, что у больных первой и второй групп сумма баллов, определенная по системе SAPS, была выше, а по системе OMEGA — ниже, чем у больных третьей группы. Это свидетельствует о том, что тяжесть состояния больных первой и второй групп в момент поступления в хирургический стационар была более выраженной, чем у больных третьей группы. Вместе с тем интенсивность различных лечебных мероприятий у больных третьей группы была выше. Если малое количество баллов по системе OMEGA у больных первой группы можно объяснить коротким пребыванием в стационаре, то невысокое количество баллов по этой же системе оценки у больных второй группы объясняется неадекватными либо недостаточными лечебными мероприятиями. Таким образом, сумма баллов, набранная по системе OMEGA, может являться критерием адекватности лечебных мероприятий у больных с деструкцией поджелудочной железы. Использование алгоритмов системы SAPS в данном случае может служить дополнительным критерием прогноза заболевания (сумма баллов более 12,5 является прогностически неблагоприятной).

С практической точки зрения для дополнительного прогнозирования панкреонекроза целесообразно ориентироваться на следующие показатели: повышение уровня ферментов плазмы (АлАТ, АсАТ), гипербилиру-бинемия, снижение суточного диуреза (особенно снижение осмолярности мочи в 2 раза), стойкая лимфопения, развитие одышки (свыше 40 в 1 мин.), стойкая артериальная гипоксемия, даже при ИВЛ с подачей во вдыхаемую смесь 50% кислорода, сумма баллов более 15 по системе SAPS при поступлении больного в стационар.

Анализ описанных систем прогнозирования позволяет отдать предпочтение системе SAPS как более простой и надежной.

Следует подчеркнуть, что во время пребывания больного в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии необходимо ежедневное определение SAPS для оценки результатов лечения и прогноза заболевания. Увеличение числа баллов прогностически неблагоприятно и свидетельствует о недостаточно интенсивном лечении.

В последние годы мы отказались от оценки тяжести интоксикации по парамецийному тесту и определения концентрации «средних молекул». Первый тест неудобен с практической точки зрения; второй, как показал анализ результатов, не всегда коррелирует с тяжестью состояния больного. SAPS позволяет оценивать тяжесть состояния и прогноз во всех стадиях заболевания. Важное значение данная оценка приобретает при тяжелых гнойных поражениях клетчатки — флегмоне забрюшинного пространства. Как показали исследования в послеоперационном периоде после вмешательства по поводу забрюшинной флегмоны, SAPS возрастал с 7 баллов до 12-16 баллов, что привело к смерти 50% больных контрольной группы. При использовании чрескожного дренирования гнойных очагов SAPS, напротив, снижался с 8 до 4 баллов, и летальных исходов в этой группе больных не было. При неадекватном функционировании дренажа отмечалось повышение SAPS, что указывало на гнойную интоксикацию.

В последние годы для оценки степени интоксикации, определения эффективности лечебных мероприятий в клинике используется исследование состояния связывающей функции альбумина при помощи флуоресцентного метода, разработанное в НИИ ФХМ МЗ РФ (проф. Добрецов Г.Е.). Метод основан на специфическом взаимодействии органического красителя со связывающими центрами альбуминовой глобулы и позволяет быстро и просто определить ряд параметров, характеризующих активность альбумина сыворотки. Исследование позволяет опре/ делить общую и эффективную концентрацию альбумина, состояние связывающих центров альбумина — квантовый выход флуоресценции, концентрацию участков связывания, среднее число участков связывания на одну молекулу альбумина; кроме того, индекс токсичности и отношение эффективная/общая концентрация глобулина. Исследование проводили на анализаторе АКЛ-01 при помощи набора реактивов «Зонд-альбумин». В качестве критериев эффективности детоксикации служат эффективная концентрация альбумина, средний квантовый выход флуоресценции, среднее число участков связывания на одну молекулу альбумина. Увеличение этих показателей свидетельствует об улучшении связывающей способности альбумина и эффективности детоксикации. Данный метод в сочетании с динамикой показателей SAPS позволяет корригировать интенсивность терапии и инструментальных методов детоксикации в фазе токсемии и при гнойных осложнениях панкреатита.
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   33

Падобныя:

Диагностика и лечение деструктивного панкреатита icon2. Эмпиема плевры
Определение понятий. Классификация. Острый и хронический абсцесс легкого. Клиника, диагностика и лечение. Медикаментозное и хирургическое...

Диагностика и лечение деструктивного панкреатита iconДиагностика, клиника, хирургическое и комплексное лечение злокачественных опухолей
Научное направление «Диагностика, клиника, хирургическое и комплексное лечение злокачественных опухолей» Код грнти 76. 29. 49

Диагностика и лечение деструктивного панкреатита iconАлкогольная болезнь печени: диагностика и лечение острого и хронического алкогольного гепатита

Диагностика и лечение деструктивного панкреатита iconЭтиология, эпидемиология, патогенез,классификация, клинические проявления, дифференциальная диагностика и лечение малярии
«Этиология, эпидемиология, патогенез,классификация, клинические проявления, дифференциальная диагностика и лечение малярии»

Диагностика и лечение деструктивного панкреатита iconЭкзаменационные вопросы (лечебный факультет)
Рак легкого. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Пути профилактики

Диагностика и лечение деструктивного панкреатита iconЭкзаменационные вопросы (медико-профилактический факультет)
Острый панкреатит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Диагностика и лечение деструктивного панкреатита iconСправочник Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз позвоночно-спинномозговых повреждений
Декомпрессивно-стабилизирующие и реконструктивные операции в позднем периоде псмт

Диагностика и лечение деструктивного панкреатита iconЭмпиема плевры. Клиника, диагностика, лечение
Эмпиема плевры – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной...

Диагностика и лечение деструктивного панкреатита icon«Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии»
«Ультразвуковая диагностика при травмах и заболеваниях опорно-двигательной системы и мягких тканей»

Диагностика и лечение деструктивного панкреатита icon2 и 9 октября 2007 года в муниципальных общеобразовательных учреждениях Великого Новгорода была проведена входная диагностика уровня образовательных достижений
Великого Новгорода была проведена входная диагностика уровня образовательных достижений учащихся 5-х классов по русскому языку и...

Размесціце кнопку на сваім сайце:
be.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©be.convdocs.org 2012
звярнуцца да адміністрацыі
be.convdocs.org
Галоўная старонка