Діагностувати доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів, матки І додатків




НазваДіагностувати доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів, матки І додатків
старонка1/2
Дата канвертавання23.12.2012
Памер321.01 Kb.
ТыпДокументы
  1   2
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


«Затверджено»

на методичній нараді кафедри

акушерства, гінекології та перинатології

«___» ______ 200__ р. (протокол № __ )

Завідувач кафедри

професор ________О.В.Кравченко


МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

студентам V курсу медичних факультетів №1 та №2 (спеціальність «лікувальна справа») для самостійної роботи під час підготовки до практичного заняття

Доброякісні пухлини жіночих статевих органів. Гінекологічні аспекти захворювань молочної залози


МОДУЛЬ 3. Захворювання жіночої репродуктивної системи. Планування сім’ї.

Змістовий модуль 5. Основи онкогінекології


Чернівці, 2009


ТЕМА. Доброякісні пухлини жіночих статевих органів. Гінекологічні аспекти захворювань молочної залози.

1. Актуальність теми:

Раннє і активне виявлення доброякісних пухлин та передракових захворювань жіночих статевих органів, своєчасне та правильне їх лікування є запорукою до вирішення проблеми злоякісних захворювань. Перелічені обставини роблять актуальною цю методичну вказівку.

2. Тривалість заняття – 4.

3. Навчальна мета: Ознайомити студентів з частотою, структурою, факторами ризику розвитку доброякісних новоутворень жіночої статевої сфери. Розібрати клінічну картину, методи діагностики та лікування доброякісних пухлин зовнішніх статевих органів, яєчників та матки.

3.1. Знати: α=ІІ

  1. Патогенетичні варіанти розвитку міоми матки.

  2. Класифікацію міом матки.

  3. Основні клінічні симптоми, характерні для фіброміом матки.

  4. Методи обстеження для діагностики міом матки.

  5. Консервативні методи лікування.

  6. Покази до хірургічного лікування міом.

  7. Методи хірургічного лікування міом.

  8. Класифікація доброякісних пухлин яєчників.

  9. Які ускладнення можуть виникнути при пухлинах яєчників?

  10. Особливості обстеження та лікування кістом яєчників.

3.2 Уміти:
  1. Діагностувати доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів, матки і додатків.


  2. Скласти необхідний план обстеження для діагностики доброякісних пухлин матки.

  3. Скласти необхідний план обстеження для діагностики доброякісних пухлин яєчників.

  4. Зібрати набір необхідних інструментів для проведення діагностичного вишкрібання стінок порожнини матки.

  5. Взяти прицільну біопсію шийки матки.

  6. Провести огляд в дзеркалах, піхвове дослідження, поставити попередній діагноз.

  7. Оцінити дані клініко-лабораторного і гістологічного обстеження.

  8. Скласти індивідуальний план лікування.

3.3. Засвоїти практичні навички: α=ІІІ

  1. Огляд шийки матки в дзеркалах.

  2. Взяття мазків на цитологію.

  3. Бімануальне гінекологічне дослідження.

  4. Провести диференційну діагностику інтрамуральної та субмукозної міоми матки, кісти та кістоми.

  5. Визначити показання для оперативного втручання у хворих із пухлинами яєчників та їх ускладненнями (перекрут ніжки пухлини, розрив та малігнізація).


4. Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін

Отримані навики

Кафедра нормальної анатомії людини

Вміти продемонструвати на фантомі особливості будови ЖСО.

Кафедра біологічної хімії

Схематично зобразити фізіологію ієрархічної будови нейро-ендокринної регуляції ЖСО.

Кафедра імунології

Ідентифікувати нормальні та патологічно змінені ділянки маткової труби, яєчника, матки.

Кафедра гістології

Схематично зобразити рівні ураження нейро-ендокринної регуляції ЖСО.

Кафедри нормальної та патологічної фізіології

Вміти продемонструвати на фантомі особливості будови ЖСО.

Кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

збір анамнезу, проведення фізикального обстеження, розпізнавання клінічних синдромів та симптомів, визначення необхідного об’єму та послідовності методів обстеження, оцінка результатів параклінічних методів


5. Поради студенту.

5.1. Зміст теми:

Міома - доброякісна пухлина, яка виникає в гормональнозалежному органі (матці). Частота цього захворювання у жінок від 25 до 40 років складає 17-25%. За патогенезом існують такі погляди:

  1. Теорія первинної міоми. Коли на першому місці знаходиться порушення нейро-ендокринної регуляції внаслідок спадкових причин, патогенетичних та інфантилізму.

  2. Вторинна міома. Найбільшу роль у розвитку зазворювання грають порушення рецепції. У таких жінок в анамнезі виявляються багато вагітностей, абортів, аномалій розвитку статевих органів, хронічні запальні процеси, що призводять до порушення чутливості р-рецепторів до прогестерону.

Класифікація міом:

  1. За зміною форми матки – вузлові, дифузні.

  2. За кількістю вузлів: поодинокі, множинні.

  3. За характером росту: інтерстиціальну, субсерозні, субмукозні.

  4. За часом росту: швидко- та повільноростучі.

  5. За місцем розташування вузлів: дно мати, тіло, ділянка перешийка, шийка матки.

Розбираються особливості клінічного виникнення різних форм міоми матки, зупиняються на симптомних і безсимптомних міомах матки. Особлива увага звертається на симптоматологію субмукозної міоми матки: кровотеча типу мено-метрорагії, наявність постгеморагічної анемії, переймоподібних болей під час менструацій. Можливе народження субмукозного вузла.

Ускладнення: профузні кровотечі, некроз вузла, злоякісне переродження, тромбоз вен тазу та ніг, тромбоемболія легеневих судин, внаслідок гіперкоагуляції, кальциноз вузла, нагноєння вузла, перекручування ніжки вузла міоми.

Діагностика проводиться із застосуванням спеціальних методів дослідження: зондування матки, вишкрібання матки при метрорагіях, гістероскопія і гістеросальпінгографія (при субмукозній міомі), ультразвукове дослідження.

Лікування фіброміоми повинно бути суворо індивідуальним і залежати від віку жінки, розмірів пухлини і локалізації вузлів особливостей клінічної течії, наявність супутніх захворювань.

Покази до оперативного лікування:

  1. Тривалі менструації.

  2. Розміри пухлини 13-14 тижнів і більше.

  3. Швидкий ріст пухлини (4 тижня за рік).

  4. Непліддя.

  5. Субмукозна міома.

  6. Субсерозна міома з перекрутом ніжки вузла.

Види оперативного лікування: консервативна міомектомія (у жінок молодого віку при неплідді, поодинокі вузли, видалення вузла на ніжці).

Консервативна терапія складається з гормонального лікування, симптоматичного, фізіотерапевтичного, а також перебдачає виявлення і лікування гінекологічних та екстрагенітальних захворювань.

З метою корекції гормонального дисбалансу призначаються гестагени, як прогестеронового ряду (прогестерон, прегнін, 17-ОПК), так і норстероїдного (норколут, норетістерон, примолютнор).

Схеми призначення норколуту:

І. Кортка (для жінок репродуктивного віку з невеликими розмірами пухлини).

  1. По 1 таб. (5 мг) з 16-18 дня циклу 8-10 діб, через 1,5-3 місяці перехід на ½ таблетки. Загальна тривалість лікування 9 міс.-1 рік.

  2. 6-8 міс. По ½ таб., перерва до року.

  3. 6 міс. По ½ табл., перерва 1 рік.

ІІ. Тривала схема (для жінок пременопаузального періоду, чи молодих з швидким ростом пухлини).

1 курс: з 5 по 25 день по 1 таб., поки мензіс не стане тривалістю до 3-4 діб, потім 2-3 місяці по 0,5 таб.

Загальна тривалість курсу 7-8 місяців, перерва 4-5 місяці.

2 курс: тривалість 6 місяців по 0,5-1 таб.(в залежності від особливостей менструальної функції), перерва 6-8 місяців.

3 курс: тривалість 4 місяці, перерва 1,5-2 роки.

Андрогени застосовуються з метою пригнічення менструальної функції, викликають атрофію ендометрію. Застосовуються: метилтестостерон по 2 таб, 3 рази в день (30 мг) на протиязі 20 днів, 3 місяці з 10-денною перервою;

метиландростендіол; тестостерона прорпіонат.

Синтетичні прогестини застосовуються з метою регуляції менструальної функції у жінок до 40 років. Треба враховувати склад і співвідношення компонентів СПП. Наявність в них естрогена обмежує їх застосування в клінічній практиці.

Показом до кортикостероїдної терапії є субклінічна наднирникова недостатність.

Агоністи РГЛГ (бусерелін, госерелін, декапептил) викликають різке зниження секреції ЛГ і як слідство, зниження естрогенної активності яєчників. На цьому фоні відмічено регрес міоматозних вузлів. Декапептил вводиться в/м перші 5 діб циклу кожні 4 тижні.

Жінкам з міомою показані вітаміни групи В, аскорбінова кислота, вітаміни А, Е в ІІ фазу. Обов’язково проводити антианемічне лікування, протизапальну терапію, покращити чутливість рецепторів (глютамінова кислота, дібазол), призначаються утеротоніки та седативні засоби.

Немедикаментозна терапія включає призначення бальнеотерапії, фітотерапії, ендоназального електрофорезу з вітаміном В1, електрофорез з цинком, калій йодид, вібромасажу, пелоїдотерапії.

Особливу увагу звертають на тактику лікаря при поєднанні міоми матки і вагітності. Якщо вузли невеликі і не перешкоджають протіканню пологового акту (субсерозні та інтерстиційні), вагітність, як правило протікає без ускладнень. Якщо вузли розташовані по ходу пологового тракту, або під час вагітності виникає порушення живлення вузла, ставиться питання про оперативне втручання. При доношеній вагітності проводять кесарський розтин, видаляють крупні вузли (консервативна міомектомія). При тотальному враженні матки і можливості доносити вагітність, при доношеному плоді проводять кесарський розтин, а матку видаляють.

Жінкам з міомою на 4-5 тижнів вагітності до 20 тижнів необхідно приймати по 0,5 таб. туріналу.


Міжнародна класифікація пухлин яєчників :

І. Епітеліальні пухлини.

А. Серозні пухлини.

  1. Доброякісні: цистаденома і папілярна цистаденома; поверхнева папілома; аденофіброма і цистаденофіброма.

  2. Пограничні: цистаденома і папілярна цистаденома; поверхнева папілома; аденофіброма і цистаденофіброма.

  3. Злоякісні: аденокарцинома, папілярна аденокарцинома і папілярна цистоденокарцинома; поверхнева карцинома; злоякісна аденофіброма і цистаденофіброма.

Б. Муцинозні пухлини.

  1. Доброякісні: цистаденома, аденофіброма і цистаденофіброма.

  2. Пограничні: цистаденома, аденофіброма і цистаденофіброма.

  3. Злоякісні: аденокарцинома і цистоденокарцинома; злоякісна аденофіброма і цистаденофіброма.

В. Ендометріоїдні пухлини.

  1. Доброякісні: аденома і цистаденома, аденофіброма і цистаденофіброма.

  2. Пограничні: аденома і цистаденома, аденофіброма і цистаденофіброма.

  3. Злоякісні: карцинома; ендометріоїдна стромальна саркома; мезодермальні змішані пкухлини.

Г. Світлоклітинні (мезонефроїдні) пухлини.

  1. Доброякісні: аденофіброма.

  2. Пограничні: (низької ступені злоякісності).

  3. Злоякісні: карцинома і аденокарцинома.

Д. Пухини Бренера.

  1. Доброякісні.

  2. Пограничні (погранично-злоякісні)

  3. 3лоякісні.

Е. Змішані епітеліальні пухлини.

  1. Доброякісні.

  2. Пограничні (погранично-злоякісні).

  3. Злоякісні.

Ж. Недифернційована карцинома.

З. Некласифіковані епітеліальні пухлини.

ІІ. Пухлини строми статевого тяжу.

А. Гранульозо-стромальні пухлини.

  1. Гранульозоклітинні пухлини.

  2. Група теком-фібром: текома, фіброма, некласифіковані.

Б. Андробластоми: пухлини з клітин Сертолі і Лейдіга.

  1. Високодиференційовані.

  2. Пухлини проміжної диференційовки.

  3. Низько диференційовані пухлини.

  4. Пухлини з гетерологічними елементами.

В. Гінандробластоми.

Г. Некласифіковані пухлини строми статевого тяжу.

ІІІ. Ліпідно-клітинні пухлини.

Герміногенні пухлини.

А. Дисгермінома.

Б. Пухлина ендодермального синусу.

В. Ембріональна карцинома.

Г. Поліембріома.

Д. Хоріонепітеліома.

Е. Тератома.

  1. Незрілі.

  2. Зрілі: солідні, кістозні (дермоїдні).

  3. Монодермальні: строма яєчника, карцинома, строма яєчника і карциноїд.

Ж. Змішані герміногенні пухлини.

Гонадобластома.

А. Чиста.

Б. Змішана з дисгерміномою та іншими формами геміногенних пухлин.

Пухлини м’яких тканин, неспецифічні для яєчника.

Некласифіковані пухлини.

Вторинні (метастатичні) пухлини.

А. Лютеома вагітних.

Б. Гіперплазія строму яєчника і гіпертекоз.

В. Масивний набряк яєчника.

Г. Поодинока фолікулярна кіста і кіста жовтого тіла.

Д. Полікістозні яєчники.

Ж. Ендометріоз.

З. Поверхневі епітеліальні кісти.

І. Прості кісти.

К. Запальні процеси.

Л. Параоваріальні кісти.

Пухлинні захворювання яєчників


Серозні пухлини - покриті циліарним епітелієм, подібним до епітелію маткових труб.

70% - доброякісні серозні пухлини є білатеральними, у 10% пацієнток доброякісні, 10% - пограничні, 20% - інвазивні карциноми. Пограничні – у 25% хворих, цистаденокарцинома у 2/3 випадків.

Муцинозні пухлини – покриті циліндричним епітелієм, подібним до такого в ендоцервіксі. Характерні: великі розміри, багатокамерні, 85%-доброякісні.

Ендометріоїдні – мають високий потенціал малігнізації.

Серозні кістоми – вистилаючий епітелій (трубний або поверхневий епітелій яєчника, циліарний миготливий епітелій).

Муцинозні кістоми: вистилаючий епітелій нагадує епітелій шийкового каналу (циліндричний). Проліферуюча псевдомукозна кістома: багатокамерна пухлина, зовнішня поверхня гладка, внутрішня – сосочкового розростання. У кожної третьої жінки злоякісна трансформація.

Фіброма яєчника (стромальна пухлина) - 7% всіх пухлин яєчників. Особливістю є поява асциту, гідроторакс, анемія (тріада Мейгса). Лікування- тільки хірургічне.

Пухлини строми статевого тяжу – відносяться пухлини, які складаються із клітин: клітини Сартолі, Лейдига. Особливістю пухлин є гормональні порушення. До гормонально активних пухлин відносяться: гранульозоклітинна пухлина, текаклітинна, андробластома, пухлина Бреннера, фіброми, пухлина Сартолі-Лейдига, текоми, пухлина Майдіга.

Гранульозоклітинна пухлина (фолікулома) продукує естрогени. При морфологічному дослідженні ендометрію гіперпластичні процеси: поліпи, залозисто-кістозна гіперплазія, аденоматоз. Лікування - хірургічне.

Текома – естрогенпродукуюча пухлина. Характерна особливість – асцит. Лікування - хірургічне. Андробластома виникає із зачатків статевої залози з потенціально чоловічим напрямком розвитку, маскулінізацією. Розрізняють недиференційований і проміжний типи пухлин. В першому випадку – велика кількість клітин Лейдига, в другому – подібних сартолієвим. Проміжний тип – змішаний устрій. Клініка специфічна: аменорея, атрофія грудних залоз, урази, безпліддя, чоловічоподібний склад тіла, ріст волосся на обличчі, грудях, кінцівках, акне, змінюється тембр голосу, гіпертрофія клітору, статева “холодність”, обумовлені гіперпродукцією андрогенів (тестостерон). Лікування- хірургічне: видалення пухлини, гістеректомія.

Герміногенні пухлини – тератома (дермоїдна кіста) – 8% всіх пухлин.

Вміст кісти: сало, волосся, зачатки очей, зуби, кістки. Лікування- хірургічне.

Кісти статевих органів. Відрізняються від кістом тим, що бластоматозного росту не відбувається. Вони виникають внаслідок затримки або накопичення секрету залоз. Кісти зовнішніх статевих органів: сальні і потові залози. Атерома – кіста парауретральної протоки, великої залози переддвір’я вагіни, гартнерового ходу, лікування хірургічне – вилущення кісти.

Кісти яєчників – ретенційні (фолікулярна, жовтого тіла, текалютеїнова, параоваріальна). Кожна із цих пухлин має свої особливості в клініці, діагностиці, лікуванні. Лікування консервативне або хірургічне.

Необхідно відмітити, що фолікулярні кісти і кісти жовтого тіла, доброякісні серозні і муцинозні пухлини, а також зрілі тератоми протікають зі слабо вираженою симптоматикою, тому жінки рідко звертаються до лікаря. Характерні незначні, періодичні болі понизу живота, неприємні відчуття понизу живота, зниження непрацездатності.

При пограничних і особливо злоякісних пухлинах симптоми носять більш виражений характер. На початку захворювання загальний стан жінки не змінюється, пухлина росте повільно. При цьому безпліддя спостерігається у 16-29% хворих, білотеча і біль – у 36-56%, порушення менстурального циклу – у 2-3% хворих. Момент малігнізації доброякісної пухлини може пройти непримітно.

Пухлини строми статевого тяжу мають особливість свого перебігу: при ретельному зборі анамнезу і клінічному обстеженню знаходять ознаки порушення гормонального балансу в організмі жінки.

При гранульозостромальноклітинних пухлинах з’являються симптоми підвищеної естрогенної активності. У дівчат: передчасне статеве дозрівання, маткові кровотечі, які нагадують менструації; вторинні статеві ознаки. У молодих жінок спостергіається аменорея, яка змінюється на ациклічні кровотечі; характерно безпліддя або невиношування вагітності. В клімактеричному періоді спостерігається мено- і метрорагії, покращення загального почуття, тонусу і працездатності. Зінки виглядають молодшими, зовнішні статеві органи не мають атрофічних змін. При цих пухлинах часто супутніми є гіперплазія і поліпоз ендометрію, міоми матки.

Але необхідно відмітити, що гіперестрогенія буває не завжди. Низька гормональна активність зустрічається частіше при злоякісних формах пухлин. У хворих з теко- і гранульозоклітинними пухлинами спостерігаються симптоми маскулінізації. Тому всіх жінок необхідно ретельно обстежувати.

При пухлинах яєчників виникає ряд ускладнень: перекрут ніжки пухлини, розрив капсули, нагноєння, прорив вмісту в сечовий міхур, пряму кишку. Звертають увагу, що пухлина яєчника має ніжку. Розрізняють анатомічну і хірургічну ніжку. Клінічна картина перекруту обумовлена частковим або повним перекрутом ніжки пухлини (порушення кровопостачання). Частковий повний перекрут ніжки - показ для оперативного втручання.

Клініка. Специфічних симптомів пухлин яєчника не існує, тому важлива роль надається клініко-діагностичним методам, які дозволяють діагностувати пухлини і пухлиноподібні процеси для визначення адекватної тактики лікування. Діагноз встановлюється шляхом збору анамнеза, даних об'єктивного і гінекологічного огляду, обов'язкове проведення ультразвукового дослідження порожнини малого таза (90—95% достовірних результатів). Частіше можливо провести диференційну діагностику між кістами і кістомами яєчників.

Для кіст характерні наступні ознаки: невеликий розмір (5 см і менше), анехогенна структура, чіткі контури. Кістоми мають більші розміри, в динаміці можливе їх збільшення. Динамічне спостереження за утвореннями яєчників можливе тільки у молодих жінок (до 25 років).

Високоінформативним діагностичним методом є лапароскопічний, який часто є лікувальною процедурою (ендоскопічне видалення пухлини яєчника). Також діагностичну цінність має рентгенологічна томографія. Інші методи внаслідок інформативності застосовуються рідко. Гістологічне дослідження тканини пухлини дозволяє оцінити ступінь її потенційної малігнізації. Найчастіше малігнізуються серозні пухлини. Пухлини строми статевого тяжа зустрічаються рідше, але ступінь їх малігнізації теж висока. Ціліоепітеліальні, псевдомуцинозні, гранульозоклітинні пухлини оцінюються як злоякісні.

Лікування. Внаслідок високого ризику малігнізації пухлин яєчника (в середньому 45—50%) діагноз пухлини яєчника є показанням до оперативного втручання. Метод і обсяг операції залежить від віку хворої і характеру пухлини. За наявності невеликої пухлини у молодих жінок може бути виконана ендоскопічна операція чи лапоротомія. У випадку кісти яєчника можливо її видалення в обсязі здорових тканин (резекція). За наявності серозних пухлин, капілярних розростань, гормону продуктивних пухлин, у молодих жінок видаляється один яєчник, у жінок понад 45 років — обидва. Встановлено, компенсаторна функція єдиного яєчника в перший рік після операції проявляється утворенням функціональних кіст (60% жінок). Більше того, при залишенні правого яєчника функціональні утворення його виникають в 2 рази, а міоми матки — в 2,5 раза частіше порівняно з залишенням лівого. Призначення гормональної замісної терапії (низько дозованих препаратів — марвелону, логеста) дозволяє запобігти утворенню цих ускладнень і нормалізації менструального циклу. Клінічний перебіг пухлин яєчників може супроводжуватись ускладненнями: розривом пухлини і перекрутом її ніжки. Клінічна картина цих станів характеризується наявністю симптомів "гострого живота" і потребує швидкої діагностики і негайного оперативного втручання. Слід зупинитися на виділенні поняття "анатомічна" і "хірургічна" ніжки пухлини яєчника.

Профілактика. Регулярні огляди (двічі на рік) у гінеколога із застосуванням ультразвукового дослідження малого таза. Динамічне спостереження за хворими підвищеної групи ризику (хронічні запальні захворювання статевих органів, порушення менструальної функції, наявність ендокринопатій в анамнезі).


5.2 Теоретичні питання до заняття:

  1. Частота, форми, етіопатогенез фіброміоми матки.

  2. Клініка і симптоматологія фіброміоми матки.

  3. Діагностика фіброміоми матки.

  4. Диференційований діагноз.

  5. Терапія фіброміоми матки.

  6. Покази до оперативного лікування міоми матки.

  7. Частота пухлин яєчників.

  8. Патогенез пухлин яєчників.

  9. Класифікація пухлин яєчників.

  10. Що таке кістома та її особливість?

  11. Клініка, діагностика кістом, лікування.

  12. Що таке кіста?

  13. Кісти зовнішніх статевих органів. Клініка, діагностика, лікування.

  14. Що таке ретенційні кісти?

  15. Клініка, діагностика, лікування ретенційних кіст.

  16. З чого складається хірургічна ніжка кісти, кістоми?

  17. З чого складається анатомічна ніжка кісти?

  18. Які ускладнення виникають при пухлинах яєчників? Діагностика, лікування.

  19. Клініка та діагностика передракових захворювань зовнішніх статевих органів.

  20. Лікування лейкоплакії та крауроза вульви.

  21. Передракові захворювання шийки матки: клініка, діагностика.

  22. Методи лікування ерозії шийки матки.

  23. Класифікація гіперпластичних процесів ендометрію.

  24. Етіологія, клініка, діагностика, ГПЕ.

  25. Принципи лікування ГПЕ.

  26. Які процеси на шийці матки відносять до фонових захворювань?

5.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
  1   2

Дадаць дакумент у свой блог ці на сайт

Падобныя:

Діагностувати доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів, матки І додатків iconДоброякісні пухлини жіночих статевих органів. Гінекологічні аспекти захворювань молочної залози
Доброякісні новоутворювання статевих органів жінки. Діагностика, лiкування та профілактика. Гінекологічні аспекти захворювань молочної...

Діагностувати доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів, матки І додатків iconДоброякісні епітеліальні пухлини
Яна Гончарова, кандидат медичних наук, член Французького товариства дерматологів-венерологів

Діагностувати доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів, матки І додатків iconТема №8: доброякісні пухлини яєчників
Раннє І активне виявлення доброякісних пухлин яєчників, своєчасне та правильне їх лікування є запорукою до вирішення проблеми злоякісних...

Діагностувати доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів, матки І додатків iconЗапальні захворювання жіночих статевих органів
«лікувальна справа» для самостійної роботи під час підготовки до практичного заняття

Діагностувати доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів, матки І додатків iconЗаконукра ї н и
України, а також повноваження органів державної влади, основні функції та завдання органів військового управління, місцевих державних...

Діагностувати доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів, матки І додатків iconПричины возникновения ршм
Всего же в мире ежегодно умирает от рака шейки матки приблизительно 231 000 женщин. В городе Бишкек только за 2001 год было выявлено...

Діагностувати доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів, матки І додатків iconСанітарно-гігієнічні вимоги до оздоровчих закладів з денним перебуванням
Президента України та Кабінету Міністрів України, наказами та розпорядженнями центральних органів виконавчої влади, до сфери управління...

Діагностувати доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів, матки І додатків iconЧернігів
Ернігівський центр перепідготовки та підвищення кваліфікації працівників органів державної влади, органів місцевого самоврядування,...

Діагностувати доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів, матки І додатків iconЗаступник(и) керівника навчального закладу
Чернівецького регіонального центру перепідготовки та підвищення кваліфікації працівників органів державної влади, органів місцевого...

Діагностувати доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів, матки І додатків iconЗакону України "Про оборону України"
Оборона України базується на готовності та здатності органів державної влади, усіх ланок воєнної організації України, органів місцевого...

Размесціце кнопку на сваім сайце:
be.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©be.convdocs.org 2012
звярнуцца да адміністрацыі
be.convdocs.org
Галоўная старонка