Зсао «БелИнгострах» Заявитель Иванов Иван Иванович




НазваЗсао «БелИнгострах» Заявитель Иванов Иван Иванович
Дата канвертавання20.01.2013
Памер36.09 Kb.
ТыпДокументы

Заявление к Правилам добровольного страхования наземных транспортных средств граждан № 005-002




Дело № _________-К-2010


ЗСАО «БелИнгострах»



Заявитель Иванов Иван Иванович

(Ф.И.О лица уполномоченного заявлять о событии:

Страхователь  ______________________________;Выгодоприобретатель ; Довер. Лицо - по Доверенности № _________ от __________ )

Местожительство (адрес): г. Минск, ул. Мясникова, д. 25 кв. 30

тел./факс __________________________ моб. тел. 8-029-111 11 11

Паспортные данные: серия МР 01111111

Выдан: « 01 »_ января _ _2005 г. Кем Московским РУВД г. Минска__

З А Я В Л Е Н И Е


О выплате страхового возмещения

Марка автомобиля Мерседес-Бенц С200 регистрационный номер 1111 КХ-7. Страховой полис БИ__011111_,

Срок действия договора страхования: с 01.01 2011 по 31.12 2011

Дата и место страхового события 22.04.2011г. во дворе возле дома № 39____

по ул. Короля (указать когда и где были получены повреждения)_______

Обстоятельства происшествия: при парковке не заметил высокий_________ бордюрный камень, в результате чего наехал на него (указать при каких_ обстоятельствах были получены повреждения, в случае если__________ обстоятельства неизвестны, указать: как обнаружены, характер_______ происшествия и возможная причина их нанесения).__________________

Транспортному средству причинены повреждения вмятина и царапина лакокрасочного покрытия на левом пороге____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Виновником (причинителем вреда) является: Иванов Иван Иванович
_________________________________________________________________

(Ф.И.О. или наименование организации, адрес, телефон)


Гражданская ответственность виновника застрахована нет______________

(указывается в случае наличия виновника ДТП)_____________________

страховая организация № полиса и дата выдачи страхового свидетельства виновника

Страховой случай зарегистрирован в ГАИ (милиции, полиции - района, города) не обращался_______________________________________________

_________________________________________________________________

Страховое возмещение прошу перечислить:

- на расчетный счет ремонтной организации ООО «БМ Авто»_________


(наименование юридического лица выполнившего ремонтные работы)

- в ___________________________________________________ согласно:

заключению эксперта о размере вреда;

представленных документов, подтверждающих оплату и ремонт ТС;

- в ф-л №4 ОАО «Белгазпромбанка» согласно:

- в ЗАО АКБ «БелРосБанк» согласно:

- в ЗАО «Сомбелбанк» согласно:

заключению эксперта о размере вреда;

представленных документов, подтверждающих оплату и ремонт ТС;

- в адрес выгодоприобритателя по полису на указанный им счет согласно:

заключению эксперта о размере вреда;

представленных документов, подтверждающих оплату и ремонт ТС;

- в счет уплаты страховой премии по полису согласно:

заключению эксперта о размере вреда;

представленных документов, подтверждающих оплату и ремонт ТС;

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

В валюте оплаты страховой премии, в белорусских рублях (нужное подчеркнуть).


__________________ _Иванов И.И.______

(подпись) (ФИО)


«25»апреля2011 г.

Дадаць дакумент у свой блог ці на сайт

Падобныя:

Зсао «БелИнгострах» Заявитель Иванов Иван Иванович iconЗаявление на перерегистрацию сми
Иванов Иван Иванович, паспорт Сер. XX xx № XXXXXX, выдан 01. 04. 2008 тп в г. Киржач мро уфмс россии по Владимирской области в г....

Зсао «БелИнгострах» Заявитель Иванов Иван Иванович iconДмитрий донской
Дмитрий Иванович (Донской), его отец Иван Иванович (Красный), жена Дмитрия Донского Евдокия Дмитриевна, соратники: двоюродный брат...

Зсао «БелИнгострах» Заявитель Иванов Иван Иванович iconТринадцатый арбитражный апелляционный суд постановление от 13 октября 2010 г по делу n а56-60439/2009
Бачковский Геннадий Иванович (далее заявитель), считающий себя участником общества

Зсао «БелИнгострах» Заявитель Иванов Иван Иванович iconИван Иванович Хлудов
Акатово. Егорьевского уезда, Рязанской губернии Московский купец с 1824 г., а затем почетный потомственный гражданин. Жена его Меланья...

Зсао «БелИнгострах» Заявитель Иванов Иван Иванович iconА. С. Пушкин Евгений Онегин
Н. В. Гоголь – Старосветские помещики. Повесть о том, как поссорились Иван Иванович с Иваном Никифоровичем

Зсао «БелИнгострах» Заявитель Иванов Иван Иванович iconВоенный врач иван иванович крашенинников (1869-1940)
СумГУ, кафедра гигиены и экологии, социальной медицины и организации здравоохранения

Зсао «БелИнгострах» Заявитель Иванов Иван Иванович iconГеологическое строение района: краткая характеристика
Геологическое строение Карымского вулканического центра, история развития вулканизма в нем изучались многими исследователями (Влодавец,...

Зсао «БелИнгострах» Заявитель Иванов Иван Иванович iconИванов Всеволод Никанорович императрица фике иван Третий
Изумленная Европа… была ошеломлена внезапным появлением огромной империи на ее восточных границах, и сам султан Баязет, перед которым...

Зсао «БелИнгострах» Заявитель Иванов Иван Иванович iconДаниил Иванович Хармс Рассказы, сценки, наброски
Даниил Иванович Хармс (настоящее имя – Даниил Иванович Ювачев) – поэт, прозаик, один из организаторов и активных авторов группы обэриу,...

Зсао «БелИнгострах» Заявитель Иванов Иван Иванович iconСписок кандидатов в депутаты Законодательного собрания Свердловской области выдвинутых на конференции сро партии лдпр 1 октября 2011 года
Алапаевская территориальная группа: Сазанов Сергей Александрович; Мохнаткин Михаил Юрьевич; Тер-Терьян Эдуард Григорьевич (Саутин...

Размесціце кнопку на сваім сайце:
be.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©be.convdocs.org 2012
звярнуцца да адміністрацыі
be.convdocs.org
Галоўная старонка